원진재단부설 녹색병원 후원 약정서

성 명(기관명)	(대표자: )			□ 익명요청(모든 홍보물에 익명으로 표시)
주민등록번호 (사업자등록번호)	※ 기부금 영수증 발급 시 필요합니다.			생년월일		년 월 일 (양/음)
직장명		부서				직위
우편물 수령 주소 (□ 자택 □ 직장)
후원 참여 경로	□ 미디어(TV, 인터넷, SNS 등) □ 직접방문 및 검색 □ 지인 추천(추천인 이름은 아래 기부추천인란에 기재) □ 행사참여 □ 기타( )
이메일			휴대폰번호
기부추천인			유선전화

※ 아래 내용을 작성하시고, ‘하단의 개인정보 수집, 이용에 반드시 동의’하신 후 이메일(greenfund2003@gmail.com) 또는     팩스(02-490-2004)로 발송해주시기 바랍니다.

후원 금액	□ (월)정기	□ 1만원 □ 2만원 □ 3만원 □ 5만원 □ 10만원 □ 기타( )
	□ 일시	□ 원	□ 현물 원 상당 (부가세 제외)
후원 분야 (1곳)	□ 비지정	□ 병원에 맡기겠습니다. (가장 시급하고 필요한 곳에 먼저 사용됩니다.)
	□ 의료	□ 노동자 건강 □ 지역주민 건강 □ 인권치유기금 □ 환경피해자 지원
	□ 발전	□ 병원 발전기금
	□ 기타	□ 기타 ( )
후원 방법	□ 자동이체 (CMS)	은 행 : 예금주 : 계좌번호 :		출금일	□ 1일 □ 10일 □ 25일
	□ 카드결제	카드사 : 카드번호 : 명의자 : 유효기간 : 년 월		결제일	□ 1일 □ 10일 □ 25일
	□ 계좌입금	기업은행 014 – 065306 – 04 – 083 ※ 예금주 : (재)원진직업병관리재단부설 녹색병원
비고		※ 후원해주신 기부금은 소득세법 제34조 2항, 법인세법 제24조 2항에 따라 소득공제혜택을 받을 수 있습니다.

위와 같이 녹색병원 발전위원회 사업에 동참할 것을 약정합니다.

년      월     일             후원자 :                (인)

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■ 녹색병원은 개인정보보호법 제15조, 24조에 따라 정보주체의 동의를 받은 후 발전기금 기부(약정)서를 접수하고 있습니다.

또, 고유식별정보(주민등록번호)를 법인세법 제24조 제1항에 따른 기부금영수증 발급 목적으로 수집, 이용하고 있습니다. 개인정보 및 고유 식별정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?        □ 동의함      □ 동의하지 않음

개인정보의 수집, 이용 목적	기부금 영수증 발급, 기부 기념품 및 인쇄물 발송, 병원소식 및 홍보물 제공
수집하려는 개인정보의 항목	필수항목 : 성명, 주민번호, 영수증 발송, 이메일, 휴대폰번호, 기부금액, 납입기간, 기부용도, 납입방법
	선택항목 : 익명요청, 생년월일, 직장명, 부서, 직위, 우편물 주소, 간행물 발송여부, 기부추천인, 유선전화
개인정보의 보유 및 이용 기간	기부자의 자료 삭제 요청이 있을 때까지 개인정보를 보유합니다.
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용	정보주체는 개인정보의 수집 · 이용목적에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시에는 기부약정, 기부금영수증 발급 등 일부 서비스 이용에 제한이 있을 수 있으며, 기부자 예우를 받으심에 어려움이 있을 수 있습니다.

※ 녹색병원 발전위원회   전화 02-490-2002  ‖  팩스 02-490-2004  ‖  이메일 greenfund2003@gmail.com